Artróza a její léčba
Co je artróza?
Artróza je nejčastější kloubní onemocnění postihující v generaci padesátiletých až 80% obyvatelstva a s přibývajícím věkem její nárůst stoupá až na 90%. První artrotické změny se však mohou vyskytnout již kolem dvacátého roku života. Artróza má často progresivní charakter, vede k rychlému poklesu funkčních schopností, snížené pohyblivosti, zhoršené kvalitě života a finálně si často vyžádá operační řešení totální náhradou kloubu. Nejčastěji postihuje klouby kyčelní, kolenní, ramenní, klouby páteře a drobné klouby rukou.
Na začátku onemocnění se zpravidla objevuje nespecifická bolest kloubů zejména při zvýšené námaze, protože se zvyšuje tření kloubních ploch a snižuje se funkce tlumení nárazů chrupavkou. Často se objevuje pohybová ztuhlost, kdy se klouby nejdříve „rozehřívají“. Při zánětlivé iritaci se často nachází kloubní otok, který může být způsoben výpotkem nebo zbujelou synoviální membránou. Pokud je produkce této tekutiny nadměrná, může dojít k otoku kloubů. Pohyb je pak možný, ale je omezený a zpravidla bolestivý. Artróza nebo správně odborně osteoartrosa (OA) má typické klinické příznaky:
- omezení kloubní hybnosti
- bolest, zejména při druhotném postižení měkkých tkání
- deformace a zhrubění kloubu
Jaké jsou příčiny artrózy?
Artrózu lze v současnosti řadit mezi civilizační choroby a úzce souvisí s životním stylem. Hlavním rizikovým faktorem pro její vznik je nadváha a obezita, která vede k nadměrnému zatěžování některých kloubů, především kolenních. Vliv mají genetické dispozice a také nadměrné přetěžování kloubů např. při sportu nebo jednostranném pracovním zatížení. Individuální rizikové faktory artrózy dělíme na dvě skupiny: všeobecné (dědičnost, obezita, nadměrná zátěž, diabetes, aj.) a lokální (trauma, sport, jednostranná profesní zátěž, aj.).
Uvedené vlivy se mohou různě kombinovat. Předpokládáme individuální dispozici, kdy onemocní především kloub traumatizovaný, chronicky přetížený. Obecný celkový faktor se předpokládá hlavně v odchylkách metabolických.
Přesná příčina artrózy není zatím zcela známá a neexistuje kauzální léčba. Pro terapii artrózy byly v posledních letech publikovány návody Americké koleje revmatologů (ACR) i Evropské ligy proti revmatismu (EULAR). Přes jisté rozdíly lze určit základní principy. Všechny zdůrazňují nutnost komplexní léčby s individuálním přístupem ke každému pacientovi.
Počet lidí nad 50 let se v následujících 30 letech zdvojnásobí a stejně vzroste i počet pacientů, kteří budou mít artrosu, budou špatně chodit a budou vyžadovat operační zákrok. V této souvislosti se hovoří o onemocnění pohybového aparátu jako o epidemii 21. století.
Jaké jsou změny v tkáních?
Již v počátcích nemoci ztrácí kloubní chrupavka svou normální pružnost, což se přičítá sníženému obsahu glykosaminoglykanů. Hladký povrch chrupavky je narušován drobnými štěrbinami, které se postupně prohlubují až ke kosti. Dochází k uvolňování drobných úlomků chrupavky do dutiny kloubní, což bývá příčinou změn okolních měkkých tkání zejména vazů. Dochází k přestavbě chrupavky a následnými změnami se vytváří kostěné nárůstky, tzv. osteofyty.
Klinický obraz artrózy?
Subjektivní obtíže.
V postiženém kloubu pociťuje pacient bolest, která se však nejprve váže pouze na prvé pohyby a po rozhýbání zmizí. Jedná se o tzv. startovací bolest, která není vázána na denní dobu. Artrotická bolest se zvyšuje k večeru, což obvykle souvisí s celodenní námahou. Bolest není nesnesitelná, ale obtěžuje svou vytrvalostí. Při změnách počasí, zejména před jeho zhoršením, bývá zpravidla větší. Zvýšeně citlivé jsou krajní pohyby, zatímco střední pohybový rozsah může být zcela nebolestivý. Bolest má zpravidla své maximum přímo v kloubu, ale často se šíří i do okolí. Je-li bolest trvalá, spontánní, v klidu i při pohybu, také v noci, je to obvykle známkou, že došlo k druhotnému postižení měkkých tkání.
Objektivní změny.
Na počátku nemoci není kloub tvarově změněn a je volně pohyblivý. Citlivým pohybem však lze při pohybu zachytit tzv. drásoty, které se s postupující nemocí stávají hrubšími. Kloub se postupně deformuje, tvar se stává nepravidelný a kloub se zvětšuje. Mohou být také patrné změny kloubní osy. Postupuje i pohybové omezení, ale prakticky nikdy nedochází k úplné ztuhlosti s výjimkou kyčelního kloubu u něhož může artróza způsobit úplnou nehybnost. Kdykoli se mohou připojit příznaky zánětlivé. Kloub se stane teplejší než okolí a může dojít ke zmnožení synoviální tekutiny. Nejčastěji je artrózou postižen kyčelní a kolenní kloub.
Klinický obraz artrózy kyčelních kloubů (koxartrosa).
Bolest se promítá do třísel a na vnitřní stranu stehen. šíří se až ke kolenům, zatímco bolest v krajině hýžďové mívá skoro vždy původ v páteři. Dochází k omezení pohybu kyčelního kloubu a v důsledku degenerace chrupavky a kostní přestavby může dojít k relativnímu zkrácení končetiny, což se projeví při chůzi kulháním. Tyto změny se také přenášejí na bederní páteř, která je značně namáhána. Při dekompensaci kyčelního kloubu dochází ke kontrakturám svalů, spojeným s bolestí. Postupně může dojít až k úplné ztrátě hybnosti kyčelního kloubu.
Klinický obraz artrózy kolenních kloubů (gonartrosa).
Je častá u osob s nadváhou. Projevuje se obtížnou chůzí ze schodů, horší než do schodů. Často vznikají druhotné zánětlivé změny a dochází ke zmnožení kloubní tekutiny.
Jak se stanoví diagnosa artrózy?
Klinické vyšetření zpravidla ukáže bolestivé omezení pohybu, nestabilitu vazů, poškození menisků kolenního kloubu popřípadě otoky. Existuje celá řada diagnostických technik pro přesné stanovení diagnózy.
Na RTG snímku se u artrózy prokáže zúžení kloubní štěrbiny, způsobené atrofií chrupavky. S postupem nemoci dochází k výraznější destrukci chrupavky, která může i zcela vymizet; pak je patrné přímé vzájemné naléhání kostní tkáně. Druhým příznakem je tvorba osteofytů, tedy kostních výrůstků na kloubních okrajích. Třetím příznakem je přestavba kosti pod chrupavkou kloubu (tzv. skleróza subchondrální kosti). Vznikají cysty a okrajové trhliny kosti. V některých případech je indikováno vyšetření moderními diagnostickými metodami jako je počítačová tomografie, magnetická resonance nebo ultrazvuk. V budoucnosti to bude zejména magnetická resonance, která bude vyhodnocovat postižení kloubní chrupavky.
Diagnosa artrózy se tedy opírá o následující nálezy:
- bolestivost kloubů
- objektivní nález zhrubělého kloubu s omezenu hybností
- pohmatový nález drásotů
- RTG nález, popř. nález magnetické resonance nebo ultrazvuk
- druhotné změny v okolí (zánět kloubu, zmnožená kloubní tekutina, apod.)
Léčba artrózy
Je důležité se zaměřit zejména na prevenci, která je tím úspěšnější, čím dříve a důsledněji k ní přistoupíme. Řadou opatření lze zastavit nebo omezit další rozvoj artrózy.
Snažíme se odstranit příčiny, které vedly ke vzniku artrózy. Vyloučíme jednostrannou zátěž postiženého kloubu a zejména redukujeme nadváhu. Vhodnou rehabilitací posilujeme svalové skupiny, které mohou ochránit kloub před přetěžováním. Bolest tlumíme analgetiky, která střídáme. Při svalových kontrakturách podáváme léky na svalovou relaxaci. Důležitým prostředkem jsou fysikální procedury s použitím tepla, ale pouze tehdy pokud nejsou přítomny druhotné zánětlivé změny. V tom případě používáme studené obklady, které ponecháme pouze krátkodobě. Pokročilé artrózy především kyčelních a kolenních se léčí operativně. Velmi vhodná je komplexní lázeňská léčba s rehabilitací, fysikální léčbou, balneoterapií a redukcí nadváhy. V rámci prevence dbáme od mládí na harmonický vývoj pohybové soustavy, včas korigujeme vrozené nebo získané nedostatky, bráníme rozvoji nadváhy a udržujeme dostatečnou svalovou činnost do pozdního stáří.
Terapie artrózy se dělí na konservativní (neoperativní) a operativní léčbu.
Konservativní (neoperativní) léčba
je uplatňována zejména v počátečních stádiích artrózy. Nemůže sice nahradit chirurgickou léčbu, ale zpravidla ji oddálí, sníží bolest a zlepší pohyblivost kloubů. Tvoří ji medikamentózní léčba a režimová a fyzikální léčba.
Medikamentózní léčba má pomoci zpomalit další destrukci chrupavky popř. pomoci obnovit strukturu poškozené chrupavky a redukovat zánět. Dále má snížit bolest a umožnit pohyblivost kloubů.
Odborníky byl navržen termín pomalu působící léky u artrózy, resp. osteoartrosy OA (slow acting drugs in OA – SADOA), které se dále dělí na léky s pouze symptomatickým účinkem – tzv. SYSADOA (symptomatic slow acting drugs in OA) a na léky s chorobu modifikujícím účinkem (DMOADs – Disease modifying drugs of OA).
SYSADOA jsou tedy definována jako léky, které snižují bolest a zlepšují funkci u nemocných s artrosou, přičemž jejich nástup účinku je většinou opožděný, ale přetrvává nejméně po 2–3 měsíce po jejich vysazení (tzv. carry-over efekt).
DMOADs jsou definovány jako léky, které působí preventivně, nebo zpomalují či zcela zastavují rentgenologickou progresi artrózy. Byly publikovány 2 zásadní prospektivní placebem kontrolované studie v délce tří let, které potvrdily tzv. strukturu modifikující efekt glucoasmin sulfátu, když došlo k menší rentgenové progresi artrózy 1,2/. Glucosamin sulfát v doporučeném dávkování 1500 mg denně má tedy nejvíce údajů o tom, že může být prvním DMOADs – jinými slovy též chondroprotektivním lékem. Starší práce doporučovaly cyklické podávání glucosamin sulfátu (2–3 měsíce, pak stejně dlouhá pauza), novější práce se zabývaly podáváním dlouhodobým.
Medikamentózní léčba:
- Glucosamin sulfát
- Chondroitin sulfát
- Diacerhein
- Hyaluronová kyselina
- Nesteroidní antiflogistika
- Cox-2 inhibitory
Režimovou a fyzikální léčbu představuje zejména pohybová terapie, spočívající v posilování svalů. Součástí pohybové terapie je také plavání, jízda na kole, vycházky a léčebný tělocvik. Ten se zaměřuje na udržení rozsahu pohyblivosti kloubu, zvětšení svalové síly a celkové tělesné kondice. Provádí se nejprve pod dohledem rehabilitační pracovnice, která postiženého naučí vhodné cviky.
Doplňkovou léčbou je především elektroléčba, magnetoterapie, akupunktura nebo laseroterapie.
Význam má také využití tepla a chladu, které zmírňuje bolesti. K terapii teplem se nejčastěji využívají teplé koupele, parafinové zábaly, zábaly z lněného semínka nebo oleje, teplé koupele, bahenné zábaly a zábaly z rašeliny. Léčba chladem (kryoterapie) spočívá v přikládání gelových sáčků uchovávaných v mrazícím boxu. Vždy je třeba dávat pozor na vznik omrzlin.
Pokud je třeba kloub stabilizovat, odlehčit nebo odpružit, může lékař doporučit použití korektivních pomůcek, jako jsou ortézy, berle, ortopedická obuv a vložky.
Součástí léčby je vždy i snaha o redukci nadměrné hmotnosti, tak aby klouby nebyly zatěžovány nadměrnými kilogramy. Vhodné je také jíst stravu bohatou na vitamíny C, E, D a látky s vysokým obsahem kolagenu.
Fyzikální léčba:
- Fysioterapie
- Manuální terapie
- Elektroléčba
- Magnetoterapie nebo laseroterapie
- Tepelná nebo chladová terapie
- Svalová cvičení
- Akupunktura
- Protetické pomůcky, hůl, aj.
Indikace konservativní léčby:
- Lehká až střední artrotická bolest
- Přiměřený stav chrupavky dle RTG nebo magnetické resonance
- Při nemožnosti chirurgického výkonu pro jiná závažná onemocnění
- Podpůrná léčba k chirurgickému řešení
Operativní léčba
V případě menšího poškození chrupavky se využívají moderní chirurgické metody jako je transplantace chrupavky nebo buněk chrupavky na poškozené místo. Tato metoda určená k obnově povrchu chrupavky se využívá např. při poškození chrupavky úrazem. V případě závažnějšího nebo rozsáhlejšího poškození chrupavky se využívají klasické operativní metody s náhradou kloubu nebo bez náhrady kloubu.
Indikace chirurgické léčby:
- Pokud nestačí konservativní léčba ke zmírnění bolesti a zlepšení pohybu
- Pokročilá degenerace kloubu nebo ztráta chrupavky
- Reginster Y, Derosing R, Rovatti L a spol. Long-term eff ect of glucosamin sulfate on osteoarthritis progression: a ra ndomized, placebo-controlled trial. Lancet, 2001; 357: 251-25 6.
- Pavelka K, Gatterová J, Olejárová M. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis. Arch Int er Med 2002, 162: 2113-23).
Redukce nadváhy a obezity při kloubních obtížích
(nejčastější otázky a odpovědi)
1. Jaké jsou nejčastější problémy pohybového aparátu spojené popř. přímo způsobené nadváhou či obezitou?
Nadváha a obezita jsou jednoznačným rizikovým faktorem rozvoje artrózy. Ženy s nadváhou nebo obezitou mají 4x vyšší riziko vzniku artrózy kolene a muži dokonce 5x vyšší riziko. Nadváha a obezita způsobuje dlouhodobé přetěžování nosných kloubů, to jsou klouby kolenní a kyčelní. Dále je příčinou přetížení a následných změn v postavení páteře.
Nadváha a obezita vede k poškozování chrupavky kloubů a rozvoji zánětů spojených s bolestivostí, omezením hybnosti a otoky. Nejčastěji se jedná o artrózu. Klinickými studiemi bylo prokázáno, že 70% pacientů s artrózou má zároveň nadváhu nebo obezitu. Pacient subjektivně vnímá bolesti kolen, kyčlí, bolesti zad nebo břicha, bolesti svalů a únavu. Obtíže se zprvu dostavují jen při zatížení pohybového aparátu, např. při fyzické práci nebo při sportu. Později se ale objevují i při každodenních činnostech, v práci nebo dokonce v klidu nebo v noci a pacientům výrazně mění kvalitu života.
2. Vznikají tyto problémy i v případě, že mám „pouze“ pár kilo navíc?
I u pacientů s nadváhou, nikoliv obezitou, mohou „kila navíc“ uspíšit vznik artrózy nebo zhoršit její průběh. Záleží na genetické dispozici, kterou nemůžeme ovlivnit a na stupni dlouhodobého zatížení kloubů (např. u sportovců). Kontrola hmotnosti proto zpomaluje zhoršování artrózy.
3. Co je to artróza, a které další rizikové faktory ji mohou vyvolat?
Artróza je nejčastější kloubní onemocnění. Na začátku onemocnění se zpravidla projevuje nespecifická bolest kloubů zejména při zvýšené námaze, protože se zvyšuje tření kloubních ploch a snižuje se funkce tlumení „nárazů“ chrupavkou. Často se objevuje pohybová „ztuhlost“, kdy se klouby teprve rozehřívají. Při zánětlivé reakci může vzniknout kloubní otok. Artróza nebo správně odborně osteoartrosa (OA) má typické klinické příznaky:
- omezení kloubní hybnosti
- bolest, zejména při druhotném postižení měkkých tkání
- deformace a změna struktury postiženého kloubu
V čem spočívá léčba? Léčí se artróza také operativně nebo stačí farmakologická léčba?
Léčba artrózy je komplexní a závisí na jejím stupni. Lékaři využívají kromě léků tišících bolest a uvolňujících svalové kontraktury také doplňky stravy k výživě kloubů. Nedílnou součástí by měla být u obézních pacientů redukce hmotnosti a samozřejmě rehabilitace. Cílem všech těchto postupů je, pokud je to vzhledem k nálezu pacienta možné, oddálit operační řešení. Pokud má bolesti nosných kloubů pacient s nadváhou, redukce hmotnosti mu přinese vždy úlevu a měla by být součástí jeho léčby. Obezita spojená s artrózou je z 50% příčinou ztráty pohybové soběstačnosti a vede k sociální izolaci zejména seniorů.
5. Co se doporučuje pacientům, kteří se s artrózou léčí – dieta, pohyb, léky, …?
Záleží na potížích konkrétního pacienta, ale obecně se snažíme obtížím předcházet. Redukce nadváhy a obezity snižuje bolestivost a ztuhlost kloubů. Proto doporučujeme v případě nadváhy nebo obezity snížit tělesnou hmotnost, dobře a pravidelně jíst, volit správnou pohybovou aktivitu, která nevede k přetěžování nebo nerovnoměrnému zatěžování pohybového aparátu. Pacienti mohou zároveň využít doplňků stravy, které podporují redukci nadváhy a obezity. V pokročilých případech, kdy byly vyčerpány všechny konzervativní postupy, je nutné artrotický kloub operovat.
6. Je možné zdraví kloubů ovlivnit i stravou popř. doplňky stravy?
Doplňky stravy mohou pomoci v oddálení nástupu artrózy a zhoršování obtíží, snížit bolestivost kloubů a zlepšit jejich hybnost. Zároveň mohou snížit používání analgetik, která mají nežádoucí účinky na zažívací trakt. V případě, že je artróza spojena s nadváhou nebo obezitou, doporučujeme vedle racionálni životosprávy a pohybu užívat Profi Chondro Original® ARTROSLIM pro redukci tělesné hmotnosti.
Zároveň doporučujeme užívat doplňky stravy určené pro kloubní výživu. Tyto přípravky by měly mít komplexní složení a obsahovat glucosamin, kolagen a protizánětlivou složku (boswelie, omega-3). Jako velmi účinná je kombinace glucosaminu pravě s omega-3 nenasycenými mastnými kyselinami, protože tato kombinace má zesílený účinek a vede ke snížení ranní ztuhlosti a omezení bolesti kyčelních a kolenních kloubů (Profi Chondro Original® OMEGA).
7. Co je to BMI (Body Mass Index – tělesný hmotnostní index) a jak se vypočítá?
Redukce nadváhy a obezity v rozsahu 2 stupňů BMI vede ke snížení rizika vzniku artrózy kolene o 50% (Framingham Osteoarthrosis Study).
BMI je poměr mezi výškou a váhou. Výpočet BMI je velmi snadný - hmotnost v kg vydělíme výškou v cm na druhou:
BMI = hmotnost [kg] / výška [m] 2
8. Kdy se jedná o nadváhu nebo obezitu a jaká jsou zdravotní rizika?
Světová zdravotnická organizace (WHO) hodnotí nadváhu a obezitu následovně:
Dle BMI:
- 18.5 – 24.9 normální váha
- 25.0 – 29.9 nadváha – mírné zdravotní riziko (např. bolesti zad)
- 30.0 – 34.9 mírná obezita – vyšší zdravotní riziko (např. artróza, hypertenze)
- 35.0 – 39.9 závažná obezita – vysoké zdravotní riziko (např. rakovina, infarkt)
- > 40 těžká obezita – velmi vysoké zdravotní riziko (např. diabetes mellitus)
Dle obvodu pasu - muži:
- < 94 cm nízké zdravotní riziko
- > 94 cm zvýšené zdravotní riziko
- > 102 cm vysoké zdravotní riziko
Dle obvod pasu - ženy:
- < 80 cm nízké zdravotní riziko
- > 80 cm zvýšené zdravotní riziko
- > 88 cm vysoké zdravotní riziko
9. Jakým způsobem zhubnout zdravě?
Redukce hmotnosti by měla být výsledkem souboru opatření a změn, které se pokusíme aplikovat do každodenního života. Trvalých výsledků dosáhneme jen kombinací těchto opatření. Nejdůležitější je úprava našich stravovacích návyků. Jídelníček by měl obsahovat všechny složky potravy, dostatek vitamínů, minerálů a stopových prvků. Krátkodobé redukční plány, které vynechávají některou ze základních složek jídelníčku /nejčastěji přílohu/ nevedou dlouhodobě k dobrému výsledku. Je také nezbytné jíst pravidelně a potraviny správně kombinovat. Naše trávicí ústrojí je předurčeno ke zpracování smíšené stravy, nikoliv jednotlivých oddělených složek. V jídelníčku je důležité respektovat lékařem doporučená dietní omezení u osob trpících např. cukrovkou, vysokým krevním tlakem, onemocněním ledvin nebo dnou. Nesmírně důležitý je také pitný režim a omezení alkoholu.
Nedílnou součástí redukce hmotnosti je samozřejmě i vhodně zvolená pohybová aktivita střední intenzity, která trvá minimálně 35 minut 4-5x týdně a respektuje pohybové možnosti a zdravotní stav pacienta. Pro osoby trpící artrózou je vhodné například plavání, pohyb v teplé vodě nebo jízda na rotopedu s malou zátěží. Zcela nevhodný se jeví u obézních pacientů běh nebo aerobic, při kterých jsou nosné klouby vystaveny velkému přetížení.
Optimální váhový úbytek by měl činit asi 500g týdně, tedy 2 kg za měsíc. Při vyšších váhových úbytcích dochází ke ztrátám vody a svalové hmoty, což vede k následnému jo-jo efektu. Opakované kolísání hmotnosti má pak za následek zpomalení tzv. bazálního metabolismu a každý další pokus o snížení hmotnosti je těžší. Rychlost redukce hmotnosti závisí na řadě dalších faktorů, především na věku, pohlaví a přidružených onemocněních. Obecně lze však říci, že pomalejší hubnutí je kvalitativně úspěšnější a má trvalejší charakter.
Velmi důležitý je při redukci hmotnosti také psychický stav pacienta, rozumná motivace a stanovení krátkodobých i dlouhodobých reálných cílů. Osoby pod trvalým psychickým tlakem hubnou obtížněji. Zdá se, že organismus situaci vyhodnocuje jako trvale stresovou a v takovém případě se „tukových zásob na horší časy“ zbavuje jen velmi neochotně.
Optimální délka redukčního programu je velmi individuální s přihlédnutím k diagnózám pacienta, ale z praxe se nejlépe osvědčil model 6-12 měsíčního programu, během kterého se střídá období redukce se stabilizací hmotnosti. Během celého tohoto období lze doporučit doplňky stravy podporující redukci hmotnosti i její stabilizaci (ProfiChondro Original® ARTROSLIM).
MUDr. Jiří Musil
MUDr. Renata Zelenáková
Artrocentrum Pragomed
